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地域医療連携

ブラック・ジャックセミナーお申し込み

注意事項

  • 秦野市内の小学校4年生~6年生を対象とします。
  • 当日参加する保護者は、18歳以上の方を対象とします。(高校生以下は、含みません)
  • 当日はカメラやビデオなどでの撮影がございます。
  • 「個人情報の使用許諾ならびに撮影等の同意書」にご同意いただけない場合、ご参加いただくことができかねますので、予めご了承下さい。
  • セミナー当日に「個人情報の使用許諾ならびに撮影等の同意書」をお持ちいただきますようお願いいたします。( ※印刷ができない場合は、
    当日、当院でご用意させていただきますのでご記入をお願いいたします。)
  • お申込みいただきましたメールアドレス宛に申込完了のご報告及び抽選結果等をお送りいたします。(※メールが受信できるようにドメイン指定受信で「hadano-jrc.jp」を許可するように設定してください。)

※上記の注意事項をよく読み、以下のフォームにすべて入力していただきますようお願いいたします。
※入力漏れがございますと、お申し込みができない場合がございます。

以下のフォームに必要事項を入力し、「送信内容確認」ボタンを押してください。
必ずフルネームでご入力ください。
カタカナでフルネームでご入力ください。
学校名
学年
必ずご入力ください。
当日ご参加いただける保護者氏名をフルネームでご入力ください。
Tel:
Email:
「個人情報の使用許諾ならびに撮影等の同意書」を必ずお読みください。 同意いただけない場合、ご参加いただくことができかねます。

送信できない場合は、以下のメールアドレスあてに必要事項を入力して送信してください。
(件名「 ブラック・ジャックセミナーお申し込み 」とご入力ください。)

info@hadano-jrc.jp

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