基本事項

住所

氏名

生年月日

西暦で4桁 年 月　 日

1. 生理について

初めての生理は

歳

最近の生理は

順調 不順

生理の量は

多い 普通 少ない

生理の時、次のことはありますか

頭痛 腹痛 吐き気 その他

一番最近の生理は

西暦で4桁 年 月　 日から 日間

その前の生理は

西暦で4桁 年 月　 日から 日間

2. 今までのご妊娠について

妊娠した回数

回　(その内、お産した回数 回、流産した回数 回、中絶した回数 回

最後のご妊娠は何歳の時ですか

歳

妊娠中およびお産の時、何か異常はありましたか

いいえ はい

今までに病気を指摘されたことがありますか

いいえ はい

今までに手術をしたことがありますか

いいえ はい

今、飲まれているお薬はありますか

いいえ はい

最近、次の症状はありますか

生理以外の出血 おりもの 外陰部のかゆみ 下腹痛 腰痛

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